A alergia ao leite de vaca (APLV) é uma reação alérgica às proteínas presentes no leite de vaca ou em seus derivados. Isso ocorre, porque assim que os bebês nascem, seu intestino ainda está imaturo e a ingestão dessas proteínas pode iniciar um processo de inflamação no aparelho digestivo.
A alergia ao leite de vaca atinge cerca de 5% dos bebês e crianças com emnos de 3 anos, já os adultos, raramente têm a doença.
Os sintomas mais comuns são: diarréia, prisão de ventre, irritabilidade, refluxo, vômitos, vermelhidão na pele, perda de peso, chiado, entre outros.
O que é alergia ao leite
Alergia ao leite de vaca (APLV) é o tipo mais comum de alergia alimentar (AA)
Alergia alimentar (AA) é a reação adversa (despropositada, inesperada, anormal) do sistema imunológico (sistema de defesa do organismo) às proteínas dos alimentos. A ocorrência de alergia alimentar vem aumentando no mundo como um todo. Estima-se que 6% das crianças menores de três anos e 3,5% dos adultos apresentam algum tipo de alergia alimentar.
Os oito alimentos mais alergênicos são: leite de vaca, soja, ovo, trigo, peixe, frutos do mar, amendoim e castanhas. Para os bebês que não têm leite materno disponível, a Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) é a mais complicada de ser tratada, visto que o leite é o principal alimento nesta fase da vida, tendo um papel fundamental no crescimento e desenvolvimento da criança. Por esta razão, os esclarecimentos a seguir utilizarão como exemplo a APLV, embora os sintomas, diagnóstico e tratamento das alergias a outros alimentos sejam parecidos, mudando-se apenas o alimento responsável por ocasionar a alergia.
Na APLV o organismo da criança não reconhece uma ou mais proteínas do leite de vaca (caseína, alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina) e reage a elas.
Os oito alimentos mais alergênicos são: leite de vaca, soja, ovo, trigo, peixe, frutos do mar, amendoim e castanhas. Para os bebês que não têm leite materno disponível, a Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) é a mais complicada de ser tratada, visto que o leite é o principal alimento nesta fase da vida, tendo um papel fundamental no crescimento e desenvolvimento da criança. Por esta razão, os esclarecimentos a seguir utilizarão como exemplo a APLV, embora os sintomas, diagnóstico e tratamento das alergias a outros alimentos sejam parecidos, mudando-se apenas o alimento responsável por ocasionar a alergia.
Na APLV o organismo da criança não reconhece uma ou mais proteínas do leite de vaca (caseína, alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina) e reage a elas.
- mediadas por IgE
As reações mediadas por IgE são denominadas destas forma, pois o organismo produz anticorpos específicos do tipo IgE para os alérgenos alimentares. No caso da APLV, o organismo produzirá anticorpos IgE específicos para as proteínas do leite de vaca que a criança é alérgica. Elas são consideradas imediatas, pois os sintomas aparecem logo após o contato com o alimento. Os sintomas mais comuns neste caso são: diarréia e vômito em jato, edema de lábio, língua ou palato (céu da boca); urticária (empipocamento do corpo), asma, rinite e anafilaxia (coceira, dificuldade para respirar, fechamento da glote = garganta). Os exames de sangue (RAST) e de pele (prick teste) podem ajudar na investigação, pois estes exames pesquisam anticorpos IgE.
- não mediadas por IgE (também conhecidas como mediadas por células)
As manifestações não mediadas por IgE (ou mediadas por células) são aquelas em que o organismo não produz anticorpos IgE específicos. Nestes casos a reação é mediada por outras células. O grande diferencial deste tipo de reação clínica é que os sintomas são tardios, podendo aparecer horas ou dias após a ingestão do leite ou do alimento que a pessoa é alérgica. Além disso, não é possível diagnosticar a alergia através dos exames de sangue (RAST) e de pele (prick teste), uma vez que nestes exames verificam apenas os anticorpos IgE. Os sintomas mais comuns neste caso são: inflamação do intestino acompanhada de diarréia com sangue ou não, vômito (não imediato à ingestão do leite), dores na região abdominal, assaduras e vermelhidão perianal, recusa alimentar, irritabilidade e choro excessivos, baixo ganho de peso. Pode ocorrer também constipação intestinal (intestino preso, fezes ressecadas).
- mistas (envolvem as duas acima)
Algumas crianças podem apresentar os dois tipos, denominadas como manifestações mistas. Nestes casos, podem surgir sintomas imediatos e tardios à ingestão do leite. Os mais comuns são: refluxo, dores abdominais decorrentes da gastrite, dores na região do peito decorrente da esofagite, asma e dermatite atópica (ressecamento com ou sem descamação e lesão da pele).
Quadro resumo sobre os diferentes tipos de reação
Tipo de alergia Mediada por IgE Mista (IgE + outras células) Não IgE mediada (mediada por células) (início rápido dos sintomas: minutos a 2 horas após contato com o leite) (início tardio) (início tardio) Sintomas sistêmicos (gerais) Choque anafilático, anafilaxia induzida por exercício dependente de alimento Sintomas na pele Urticária, angioedema, rash, morbiliforme, urticária aguda de contato, rubor Dermatite atópica Dermatite herpetiforme (lesões pápulo-vesiculares crônicas) Sintomas relacionados ao aparelho digestivo Síndrome da alergia oral orofaringe), alergia gastrintestinal Esofagite e gastrinterite eosinofílica alérgica Proctocolite Enterocolite Cólica do bebê Imediata Sintomas respiratórios Rinoconjutivite aguda, broncoespasmo Asma Hemossiderose (sd Heiner) = S. respiratótia APLV (↓ crescimento, anemia, etc)
Adaptado de Wegrzyn & Sampson. In: Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar, 2007.
A APLV é difícil de ser diagnosticada e, mesmo que o paciente possua um dos sintomas citados, não necessariamente a causa será a alergia alimentar. Há outras doenças cujos sintomas são parecidos e podem confundir com APLV, como por exemplo:
- refluxo (bebês que golfam e vomitam com muita freqüência) pode ser normal, pode ser ocasionado por um problema no amadurecimento dos órgãos (estômago, esôfago, etc), pode ser por alergia ao leite de vaca, etc;
- dermatite atópica (vermelhidão, ressecamento e coceira na pele) pode ser ocasionada por alergia a ácaros, por ressecamento da pele, por alergia a alimentos, etc;
- cólicas (irritabilidade e choro excessivos) podem ser normais, por alguma dor ou desconforto decorrente de refluxo, por alergia ao leite, etc.
O diagnostico da APLV deve ser feito com base em:
- investigação minuciosa da história clínica da criança;
Na investigação minuciosa da história clínica, o médico verifica:
- Alimento suspeito: quais alimentos os pais percebem que, quando ingeridos, causam os sintomas.
- Tempo de latência: quanto tempo depois de consumido o alimento o bebê começou a ter sintomas.
- Menor quantidade necessária – Quanto deste alimento o bebê consumiu para iniciar os sintomas
- Freqüência e reprodutibilidade da reação: sempre que o bebê consome determinado alimento aparecem os sintomas, ou não. São sempre os mesmos sintomas, ou às vezes surgem sintomas diferentes.
- Episódio mais recente: quando foi a última vez que a criança apresentou sintomas após a ingestão do alimento.
- Descrição das reações: se surgem logo após a ingestão do alimento suspeito ou demora para aparecer. Como são estes sintomas, por ex: Sintomas de pele: como são, se tem coceira, descamação, em que local do corpo que aparece. Sintomas intestinais: qual a consistência das fezes, se tem sangue ou não, quantas evacuações por dia,
- Tempo de aleitamento materno, idade de início dos sintomas e da introdução do leite de vaca e de novos alimentos, se o bebê recebeu leite de vaca no berçário.
- associação com RAST e/ou PRICK TEST (quando for alergia mediada por IgE ou mista);
As reações mediadas por IgE são denominadas destas forma, pois o organismo produz anticorpos específicos do tipo IgE para os alérgenos alimentares. No caso da APLV, o organismo produzirá anticorpos IgE específicos para as proteínas do leite de vaca que a criança é alérgica. Elas são consideradas imediatas, pois os sintomas aparecem logo após o contato com o alimento. Os sintomas mais comuns neste caso são: diarréia e vômito em jato, edema de lábio, língua ou palato (céu da boca); urticária (empipocamento do corpo), asma, rinite e anafilaxia (coceira, dificuldade para respirar, fechamento da glote = garganta). Os exames de sangue (RAST) e de pele (prick teste) podem ajudar na investigação, pois estes exames pesquisam anticorpos IgE.
- não mediadas por IgE (também conhecidas como mediadas por células)
As manifestações não mediadas por IgE (ou mediadas por células) são aquelas em que o organismo não produz anticorpos IgE específicos. Nestes casos a reação é mediada por outras células. O grande diferencial deste tipo de reação clínica é que os sintomas são tardios, podendo aparecer horas ou dias após a ingestão do leite ou do alimento que a pessoa é alérgica. Além disso, não é possível diagnosticar a alergia através dos exames de sangue (RAST) e de pele (prick teste), uma vez que nestes exames verificam apenas os anticorpos IgE. Os sintomas mais comuns neste caso são: inflamação do intestino acompanhada de diarréia com sangue ou não, vômito (não imediato à ingestão do leite), dores na região abdominal, assaduras e vermelhidão perianal, recusa alimentar, irritabilidade e choro excessivos, baixo ganho de peso. Pode ocorrer também constipação intestinal (intestino preso, fezes ressecadas).
- mistas (envolvem as duas acima)
Algumas crianças podem apresentar os dois tipos, denominadas como manifestações mistas. Nestes casos, podem surgir sintomas imediatos e tardios à ingestão do leite. Os mais comuns são: refluxo, dores abdominais decorrentes da gastrite, dores na região do peito decorrente da esofagite, asma e dermatite atópica (ressecamento com ou sem descamação e lesão da pele).
| Tipo de alergia | Mediada por IgE | Mista (IgE + outras células) | Não IgE mediada (mediada por células) |
| (início rápido dos sintomas: minutos a 2 horas após contato com o leite) | (início tardio) | (início tardio) | |
| Sintomas sistêmicos (gerais) | Choque anafilático, anafilaxia induzida por exercício dependente de alimento | ||
| Sintomas na pele | Urticária, angioedema, rash, morbiliforme, urticária aguda de contato, rubor | Dermatite atópica | Dermatite herpetiforme (lesões pápulo-vesiculares crônicas) |
| Sintomas relacionados ao aparelho digestivo | Síndrome da alergia oral orofaringe), alergia gastrintestinal | Esofagite e gastrinterite eosinofílica alérgica | Proctocolite |
| Enterocolite | |||
| Cólica do bebê | Imediata | ||
| Sintomas respiratórios | Rinoconjutivite aguda, broncoespasmo | Asma | Hemossiderose (sd Heiner) = S. respiratótia APLV (↓ crescimento, anemia, etc) |
- refluxo (bebês que golfam e vomitam com muita freqüência) pode ser normal, pode ser ocasionado por um problema no amadurecimento dos órgãos (estômago, esôfago, etc), pode ser por alergia ao leite de vaca, etc;
- dermatite atópica (vermelhidão, ressecamento e coceira na pele) pode ser ocasionada por alergia a ácaros, por ressecamento da pele, por alergia a alimentos, etc;
- cólicas (irritabilidade e choro excessivos) podem ser normais, por alguma dor ou desconforto decorrente de refluxo, por alergia ao leite, etc.
- investigação minuciosa da história clínica da criança;
Na investigação minuciosa da história clínica, o médico verifica:
- Alimento suspeito: quais alimentos os pais percebem que, quando ingeridos, causam os sintomas.
- Tempo de latência: quanto tempo depois de consumido o alimento o bebê começou a ter sintomas.
- Menor quantidade necessária – Quanto deste alimento o bebê consumiu para iniciar os sintomas
- Freqüência e reprodutibilidade da reação: sempre que o bebê consome determinado alimento aparecem os sintomas, ou não. São sempre os mesmos sintomas, ou às vezes surgem sintomas diferentes.
- Episódio mais recente: quando foi a última vez que a criança apresentou sintomas após a ingestão do alimento.
- Descrição das reações: se surgem logo após a ingestão do alimento suspeito ou demora para aparecer. Como são estes sintomas, por ex: Sintomas de pele: como são, se tem coceira, descamação, em que local do corpo que aparece. Sintomas intestinais: qual a consistência das fezes, se tem sangue ou não, quantas evacuações por dia,
- Tempo de aleitamento materno, idade de início dos sintomas e da introdução do leite de vaca e de novos alimentos, se o bebê recebeu leite de vaca no berçário.
Quando há suspeita de alergia mediada por IgE ou mista, o RAST e o prick test podem auxiliar.
RAST é o exame de sangue utilizado para verificar a presença de IgE específica para determinado alimento. Seus resultados são classificados em classes (1, 2, 3 e 4) e são considerados positivos apenas os resultados nas classes 3 e 4.
PRICK TEST é um teste realizado na pele. O médico faz pequenas escoriações na pele do antebraço com uma lanceta (“agulha”), e coloca substâncias extraídas dos alimentos ou outros alérgenos. Após 20 minutos começa a observar se há reação alérgica nos locais onde aplicou os alérgenos. Quando há reação, surge uma pápula e o tamanho desta pápula indica se há uma reação mais ou menos forte.
Ambos (RAST e PRICK TEST) só são válidos para quem tem alergia mediada por IgE (ou mista) e não fecham o diagnóstico de alergia (mesmo nas IgEs!), apenas verificam a sensibilidade do indivíduo ao alimento. Portanto, os resultados destes testes devem ser usados sempre em conjunto com a história clínica e com o teste de provocação oral.
- dieta de exclusão do leite de vaca;
A dieta de exclusão (também conhecida como dieta de eliminação) trata-se de uma dieta onde o alimento suspeito de ocasionar a alergia é completamente eliminado da dieta. Por exemplo, se a suspeita é de APLV, o leite de vaca e todos alimentos que podem conter proteínas do leite de vaca (por exemplo bolachas, pães, manteiga, bolos, panqueca, queijos, iogurtes, etc) são retirados da dieta.
Em casos de bebês com suspeita de APLV, recomenda-se a continuidade do aleitamento materno e que a própria mãe faça a dieta de exclusão. Neste caso, como a mãe retira da sua alimentação todos os alimentos que contêm leite, e o leite é uma importante fonte de cálcio, é importante que a mãe utilize um suplemento de cálcio.
Caso a mãe não esteja amamentando, recomenda-se a substituição do leite materno por fórmulas ou dietas especializadas à base de proteínas extensamente hidrolisadas (contêm peptídeos) ou à base de aminoácidos.
Segundo as Sociedades Européias de Gastroenterologia e Alergia Pediátrica, a Academia Americana de Pediatria e o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar, não é recomendado o uso de fórmulas ou bebidas de soja para bebês menores de 6 meses, devido ao alto risco de desenvolver alergia à soja e à presença de substâncias na soja cujos efeitos em bebês ainda não foram completamente estudados.
Estas sociedades médicas também não recomendam fórmulas ou bebidas de soja para bebês e crianças com APLV e sintomas não mediados por IgE ou mistos (por exemplo: vômitos, regurgitações, diarréia, constipação, sangue nas fezes, dermatite atópica, entre outros). Sendo assim, a soja só tem indicação para os bebês com alergia mediada por IgE e acima dos 6 meses de vida.
Quando a criança já estiver consumindo outros alimentos é importante atentar-se sempre ao modo de preparo das receitas, ter cuidado com contaminação cruzada e ler atentamente os rótulos dos produtos industrializados (ler matéria sobre rótulos).
É possível preparar alimentos como tortas, bolos, pães, bolachas, sobremesas, etc. sem leite de vaca (veja a sessão receitas). O oferecimento de alimentos alternativos garante uma alimentação variada, evita a monotonia, favorece o convívio social e previne transgressões.
Vale-se ressaltar que a dieta não deve ser feita com a exclusão de muitos alimentos, apenas dos realmente associados à alergia. Restrições muito rigorosas podem levar a desnutrição, déficit de crescimento, deficiência de nutrientes importantes como cálcio, ferro, vitamina B12, zinco e, consequentemente, anemia, osteopenia (enfraquecimento dos ossos), baixa resistência, etc.
O monitoramento do peso e altura da criança deve ser realizado todo mês. Se seu bebê não estiver engordando ou crescendo como esperado pode ser um sinal de que a alimentação não está adequada ou que ele ainda está mantendo a alergia a algum dos alimentos de sua dieta, pois:
- as fórmulas de soja podem causar alergia em até 6 de cada 10 bebês com APLV,
- as fórmulas ou dietas extensamente hidrolisadas (de peptídeos) ocasionam alergia em 1 de cada 10 bebês com APLV,
- somente as fórmulas ou dietas de aminoácidos são toleradas por 100% dos bebês com APLV.
Esta dieta de exclusão deverá ser realizada por 1 a 6 semanas. Se neste período o paciente não melhorar, deve-se verificar:
- se houve algum erro – neste caso a dieta deverá ser corrigida;
- se a fórmula que a criança consome pode estar também ocasionando alergia – neste caso deve mudar para uma fórmula ou dieta com menor chance de ocasionar alergia;
- se nenhum dos casos acima ocorreu, provavelmente a criança não tem APLV, e o médico deverá investigar outras doenças.
Mas se após as 1 a 6 semanas de dieta de exclusão a criança estiver melhor, o teste de provocação oral (TPO) deverá ser realizado.
O TPO consiste na oferta de alimentos e/ou placebo em doses crescentes e intervalos regulares, sob supervisão médica, com concomitante monitoramento de possíveis reações. Se a criança não apresentar reação alérgica, há duas possibilidades:
- os sintomas não eram ocasionados por alergia alimentar, e sim por alguma outra doença;
- a criança apresentava alergia alimentar, porém desenvolveu tolerância (cura) durante as semanas de dieta de exclusão.
Se por outro lado o TPO desencadear alguma reação alérgica, o diagnóstico da alergia alimentar está confirmado.
Obs.: No caso dos bebês amamentados ao seio, o TPO também deve ser realizado. Neste caso, a mãe continua amamentando, faz a dieta de exclusão por 1 a 6 semanas, e volta a consumir leite de vaca após este período, observando se ocorrem sintomas no bebê.
O tratamento da APLV consiste na realização da dieta de exclusão por no mínimo 6 meses. O sucesso do tratamento das alergias alimentares depende do adequado seguimento da dieta. Quase sempre a APLV tem cura! Grande parte dos pacientes desenvolve tolerância ao alimento após 2 anos de idade. Para verificar se houve este desenvolvimento de tolerância, novos TPOs deverão ser realizados a cada 6 a 12 meses. Portanto, seja paciente, apesar da dieta de exclusão ser muito difícil, ela poderá garantir a cura da doença e uma vida futura sem restrições alimentares.
O tratamento da APLV consiste na realização da dieta de exclusão por no mínimo 6 meses. O sucesso do tratamento das alergias alimentares depende do adequado seguimento da dieta. Quase sempre a APLV tem cura! Grande parte dos pacientes desenvolve tolerância ao alimento após 2 anos de idade. Para verificar se houve este desenvolvimento de tolerância, novos TPOs deverão ser realizados a cada 6 a 12 meses. Portanto, seja paciente, apesar da dieta de exclusão ser muito difícil, ela poderá garantir a cura da doença e uma vida futura sem restrições alimentares.
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